城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象有哪些?
參保對象為湖州市域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民（ 以下統(tǒng)稱參保人員），包括:
（ 1）具有湖州市戶籍（含在本市領(lǐng)取浙江省居住證）的城鄉(xiāng)居民;
（ 2）非本市戶籍的中小學校（含幼兒園）的在校學生;
（ 3）市域內(nèi)普通高等院校的全日制在校學生（ 以下統(tǒng)稱大學生）。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準是多少?
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的集中參保繳費期和待遇享受期分別是什么時候?
集中參保繳費期為上年度 11 月至 12 月 21 日，待遇享受期為次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保人員的醫(yī)療待遇如何?
1.當年新取得本市戶籍的新生兒，出生 90 日內(nèi)參保并全額繳納當年度個人繳費的， 自出生之 日起享受醫(yī)保待遇;
2.當年新取得本市戶籍人員，在取得戶籍的 30 日內(nèi)參保并繳納當年度個人繳費的， 自參保的 第二個自然月起享受醫(yī)保待遇;
3.在外地就讀的大學畢業(yè)生回本市的，在取得畢業(yè)證書 30 日內(nèi)參保并繳納當年度個人繳費的， 自參保的第二個自然月起享受醫(yī)保待遇;
4.參加職工醫(yī)保的人員，在終止職工醫(yī)保關(guān)系 30 日內(nèi)參保并繳納當年度個人繳費的， 自參保 當月起享受醫(yī)保待遇;
5.中途取得浙江省居住證的人員，在居住證簽發(fā)月的次月底前參保并繳納當年度個人繳費的， 自參保的第二個自然月起享受醫(yī)保待遇;
6.退役軍人回本市的，在取得退伍證 30 日內(nèi)參保并繳納當年度個人繳費的， 自參保的第二個 自然月起享受醫(yī)保待遇;
*除上述情形外，未在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費中途參保的, 需全額繳納當年度個人繳費，并自繳 費月起的第三個自然月起享受醫(yī)保待遇。
五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇如何?
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍（按照《浙江省基本醫(yī)療保 險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定）的醫(yī)療費用， 按以下標準享受醫(yī)療待遇。
（ 一）門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇
1.在市域內(nèi)，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷 60%（未執(zhí)行國家基本藥物制度及藥品零差率 的報銷 30%）；二級定點醫(yī)療機構(gòu)（含縣區(qū)級三級公立醫(yī)院）門診報銷 30%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)（ 除 縣區(qū)級三級公立醫(yī)院外）門診報銷 20%；定點藥店購藥的，按市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷 20%。
2.在市域外，定點醫(yī)療機構(gòu)門診（不含藥店購藥），按市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷 20%； 市域外非定點醫(yī)療機構(gòu)，先由個人自理 5%后再按市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷。
3.一個醫(yī)保年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高報銷額為 1500 元。規(guī)定慢病備案人員再增加 1000 元，封 頂額為 2500 元。
4.參保人員在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診，使用中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑、針灸推拿等傳統(tǒng) 中醫(yī)藥服務項目的，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮 20%。
（ 二）住院統(tǒng)籌待遇
1.在市域內(nèi)，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準為 300 元，300 元以上至最高支付限額部 分報銷 85%（未執(zhí)行國家基本藥物制度及藥品零差率的，按二級定點醫(yī)院標準報銷）；二級定點醫(yī) 療機構(gòu)（含縣區(qū)級三級公立醫(yī)院）住院起付標準為 600 元，600 元以上至最高支付限額部分報銷 75%； 三級定點醫(yī)療機構(gòu)（ 除縣區(qū)級三級公立醫(yī)院外）住院起付標準為 1000 元，1000 元以上至最高支付 限額部分報銷 63%。
2.參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可在本市定點二級及以上醫(yī)療機構(gòu)辦理 轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案。
3.在市域外，按規(guī)定備案后轉(zhuǎn)至市域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，按市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu) 標準報銷；按規(guī)定備案后轉(zhuǎn)至市域外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人自理 5%后再按市域內(nèi)三級 定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷。未按規(guī)定辦理備案，自行至市域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，先由個人自 理 15%后再按市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷；未按規(guī)定辦理備案，自行至市域外非定點醫(yī)療機 構(gòu)住院就醫(yī)的，先由個人自理 20%后再按市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷。
4.同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設一次起付標準；轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，起付標準按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu) 級別對應標準行。
5.住院最高支付限額為上年度居民人均可支配收入的 8 倍（ 以出院日期為準累計計算）。
（ 三）重大疾病住院醫(yī)療待遇
將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、 兒童尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用， 基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮 10%。
（ 四）特殊病種門診待遇
特殊規(guī)定病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再 生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染、乙型肝炎抗 病毒治療、糖尿病胰島素治療、癲癇。特殊病種備案人員在特病定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的針 對性治療費用，按住院醫(yī)療待遇予以支付。
（ 五）慢性病門診待遇
慢性病規(guī)定病種：高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性 肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）。慢 病備案人員門診統(tǒng)籌基金報銷限額在原有基礎上增加 1000 元，基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生慢性病醫(yī)療 費用報銷提高至 65%（肺結(jié)核門診報銷 75%）；定點藥店購買對應藥品的報銷比例提高為 50%。
（ 六）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險乙類項目先行自付
參保人員使用乙類項目的先行自付比例為 3%（其中醫(yī)院自制制劑西藥類先行自付比例為 3%、 中成藥類先行自付比例為零、中藥配方顆粒乙類先行自付比例為 3%）；醫(yī)用材料內(nèi)部分先行自付比 例為國產(chǎn)品 3%、進口產(chǎn)品 15%；機采粒細胞（含高分子羥乙基淀粉）、機采少白細胞血小板（CR-SDP） 先行自付比例為 10%。
（七）哪些不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍
應當由工傷保險基金支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的； 法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
六、醫(yī)療救助待遇是怎么樣的?
醫(yī)療救助范圍主要包括特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、 支出型貧困家庭成員、區(qū)縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的（ 門診和住院）符合基本醫(yī)療保險和大病保險規(guī)定支付范 圍的醫(yī)療費用,在扣除基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后個人負擔部分（不含自費, 下同）,納入醫(yī)療救助范圍。特困供養(yǎng)人員個人負擔部分醫(yī)療費用給予全額救助；最低生活保障家 庭成員個人負擔部分醫(yī)療費用按 80%救助；最低生活保障邊緣家庭成員個人負擔部分醫(yī)療費用按 70%救助；支出型貧困家庭成員和區(qū)縣政府規(guī)定的其他救助對象個人負擔部分醫(yī)療費用超過 1.2 萬 元以上部分按 70%救助，支出型貧困家庭以申請人向民政部門申請支出型貧困家庭之日起前 12 個 月為醫(yī)療救助年度，在此期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定給予救助。年度最高救助金額不超過 10 萬元。
七、大病保險待遇標準是怎么樣的?
一個醫(yī)保年度內(nèi)住院和規(guī)定（慢性病）病種門診發(fā)生的、符合大病保險基金支付范圍的費用累 計超過起付標準以上部分，由大病保險基金按規(guī)定支付。大病保險起付標準為 2 萬元，2 萬元以上 部分報銷比例為 70%。醫(yī)療救助對象（含特困人員、低保家庭成員、低保邊緣家庭成員）大病保險 起付標準為 1 萬元，1 萬元以上部分報銷比例為 80%。
大病保險最高支付額為 45 萬元，醫(yī)療救助對象不設最高支付額。
湖州市吳興區(qū)醫(yī)療保障局
2023 年 12 月